近期，我中心收到國家藥品不良反應監測中心告知的一例監護設備在使用過程中報警可能存在缺陷的可疑不良事件報告：醫護人員在搶救其他病人時，在未聽到監護設備報警音的情況下，突然發現另一患者出現缺氧癥狀，同時見監護設備上血氧飽和度低于50%，血氧飽和度數值跳動報警，但未聽到設備報警音，認為該監護設備報警缺陷。
　　經調查和專家討論，認為主要原因是：監護設備報警級別設置較低，致使報警音音量不高，間隔較長，在醫護人員忙于搶救其他病人等精神高度集中的情況下，難以及時發現監護設備報警。針對這一情況我中心提醒醫護人員在使用監護設備時應注意以下問題：
　　1、監護設備是重要的監護儀器，為達到良好的監護報警功能，一般設置了報警音、報警燈、數值跳動等多種聲光報警方式。由于醫護人員無法實時觀察監護儀，報警音報警至關重要。
　　2、根據報警設置的不同等級，監護設備的報警聲音和報警時間間隔不同，中低級別的報警聲音較小，時間間隔較長，某些監護設備的報警間隔長達30秒。在某些特殊情況下（如：同時搶救多名患者、多臺監護設備集中報警），如果醫護人員未聽到監護設備的第一次報警，由于存在報警音間隔，可能導致無法及時發現報警，存在嚴重風險。
　　3、醫護人員應在使用時充分了解監護設備的報警特點，尤其是初次使用監護設備的醫護人員，應當學習了解監護設備使用的基本要求，尤其報警的設置和報警的體現形式，可根據患者情況、臨床環境等及時調整報警級別，不能盲目的選用廠家的出廠設置。
　　4、使用監護設備時，不能完全依靠監護設備的聲音報警功能，應當同時關注其它報警形式（光、字體），同時應當密切關注病人的實際情況，避免監護設備不能及時發現患者病情變化的風險。

廣東省藥品不良反應監測中心